ldquo被长期误解rdquo的

小编案语

肾气丸是流传千古的名方，却也经常容易被误解。如何正确使用它呢？今天一起深度剖析下吧

——编辑：小药童写于芍药花盛开的北京

原文

《金匮要略》共有一处载崔氏八味丸：

《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》附方

崔氏八味丸治脚气上入，少腹不仁。

干地黄八两山茱萸薯蓣各四两泽泻茯苓牡丹皮各三两桂枝附子（炮）各一两

右八味，末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，日再服。

《金匮要略》共有四处用到肾气丸：

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第十五条：

虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第十七条：

夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第三条：

男子消渴，小便反多，以饮水一斗，小便一斗，肾气丸主之。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第十九条：

问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？

师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。

肾气丸方

干地黄八两山茱萸四两薯蓣四两泽泻三两茯苓三两牡丹皮三两桂枝一两附子一两（炮）

右八味，末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。

方名

第一：肾气丸

《黄帝内经·素问·上古天真论篇第一》：

帝曰：人年老而无子者，材力尽邪？将天数然也？

岐伯曰：女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。

熟地

丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。四八，筋骨隆盛，肌肉满壮。五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八，则齿发去。

肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。

帝曰：有其年已老，而有子者，何也？

岐伯曰：此其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也。

《内经》这一段原文中所说的肾气，指的是肾中的精气以及肾的整体功能。

肾气盛、肾气实的特征是齿更发长、女子月事以时下、男子精气溢泻、阴阳和而有子；

肾气平均的特征是筋骨劲强、筋骨坚、真牙生而长极、筋骨隆盛、肌肉满壮；

肾气衰的特征是发堕齿槁，重一些就会女子地道不通、男子精少、形坏而无子了，再重一些就会形体皆极而齿发去了；

肾气有余的特征是年已老而有子。

仲景的肾气丸应该是补肾气，治疗肾气衰的方。

上面这些肾气衰的表现没有明确的寒热征象，不是典型的阴虚或者阳虚的表现，肾气丸也就不是补阴的或者是补阳的方。

由此可见，将肾气丸作为补肾阳的代表方不准确。

第二、崔氏八味丸

林亿等人有鉴于书中“或有证而无方，或有方而无证，救疾治病其有未备”的实际情况，因而“又采散在诸家之方，附于逐篇之末，以广其法”。

这里所说的“散在诸家之方”，是指散落于诸家之方（以唐代为多），即张仲景方被后世医家应用并收录的方剂。

《金匮要略·中风历节病篇》后附录的崔氏八味丸，乃唐代崔知悌《崔氏篡要方》转引张仲景的方剂。

丹波元简《金匮要略辑义》说：“《外台》脚气不随门载：崔氏此方凡五条。第四条云，若脚气上入少腹，少腹不仁，即服张仲景八味丸。《旧唐书·经籍志》：《崔氏篡要方》十卷，崔知悌撰（新唐书·艺文志，崔行功撰）。所谓崔氏其人也，不知者或以为仲景收崔氏之方，故详论之。”

挂在枝头的山茱萸

主证

第一：虚劳腰痛

腰痛，肯定和肾相关，因为腰为肾之府。但是否就是肾虚所致，并不能肯定，因为其他的因素也可以导致腰痛，如瘀血、寒湿等。如果是虚劳腰痛，那肯定就是肾虚了。

虚劳，就是张仲景提出来的，但至今学术界也没有准确的概念。

根据《金匮要略》中虚劳的内容，我认为虚劳的定义是：气血阴阳皆虚，五脏并损的复杂性虚弱病证。

虚劳肯定是虚弱的，同时是复杂性的，不同于单纯的虚证，也因此，虚劳不可能是急性的，它的病程会长。

病程长的、复杂的虚弱病证，肾虚就不可避免了，所谓“五脏所伤，穷必及肾”，虚劳的病人出现的腰痛，必定是肾虚的腰痛。

第二：少腹拘急

这里的少腹，应该是小腹。少腹拘急，即小腹部拘挛、紧张、不舒适。

这种感觉在老年人相当常见，因为老年人的泌尿、生殖系统的退行性改变、慢性炎症很普遍，如男性的前列腺肥大、炎症，女性的慢性尿路感染、阴道炎等，都有小腹部的不适感。

这些表现是衰老的表现，而衰老的本质是肾虚。

老年人的少腹拘急，是肾气丸证；依此类推，慢性虚弱病人出现的少腹拘急，也是肾气丸证。

小便不利也肾气丸的主证。如果病人同时有小便不利，那少腹拘急就是必然的。

在临床上，少腹拘急可以引申一点，如男性的阴茎、睾丸抽痛，女性的阴道抽痛等，也是肾气丸证。

需要注意的是，肾气丸证的少腹拘急必须是虚弱人群，如老年、慢性虚弱性疾病等，如果是强壮的人群，那就是桃核承气汤证或抵当汤证之类。

不过，其实，肾气丸证的少腹拘急也与瘀血有关，因为生地黄、丹皮、桂枝都有活血化瘀的功效，如治疗瘀血为主的桂枝茯苓丸中也有桂枝、丹皮。

日本医家认为，《金匮》中所说的少腹拘急，在临床上可见到少腹部的腹直肌紧张，从少腹到阴股有牵引感，按诊时可以触及脐下正中有条索状物。

山药

第三、少腹不仁

附方崔氏八味丸的主证有“少腹不仁”。

少腹不仁的表现为脐下少腹部的松软无力，按之没指，患者自觉该处麻木不仁、感觉减退。

脐下的小腹部即是丹田，是肾气的潜藏之处。小腹部的松软无力，是肾气虚的典型表现。与此伴见的表现有尿无力、阴茎勃起无力、阴道松驰、憋不住大小便等，老年人和虚弱的病人都常见。

日本的龙野一雄认为，少腹不仁系指下腹壁紧张程度软弱者而言，有麻痹的含义，麻痹有知觉麻痹和运动麻痹，临床上包括此两方面，皆作不仁处理。

少腹不仁的他觉腹证是腹壁的软弱，其软弱的程度有比上腹部软，乃至像棉花般软之间的各种程度。这是八味丸的腹证。

第四、小便不利或小便数多

虚劳腰痛和妇人转胞有小便不利，男子消渴有小便反多。

主水是肾的重要功能。主水，就是维持水的正常代谢。

肾的主水包括两个方面，一是推动水的正常运行输布，包括正常的排泄小便；一是固摄水液，不使水液流失耗散，包括正常的贮藏津液。

肾气衰，无力运行水液，则可出现小便不利；无力固摄水液，则可出现小便频数量多，甚至遗尿等。

同样需要强调，小便不利或小便数多，见于虚弱人群才是肾气丸证，见于强壮的人群则不是肾气丸证。

妇人杂病的转胞，原文谓“胞系了戾”，不必等同于西医的输尿管的扭曲缠绕，而应该理解为虚弱的妇人出现的小便不利。

第五、短气

短气，就是呼吸的时候感觉气不够用，即如《胸痹心痛短气病篇》第2条所谓“短气不足以息”。

《胸痹心痛短气病篇》和《痰饮病篇》都提到了短气，这两篇中的短气都和痰饮阻滞、肺气不畅有关。

肾气丸所治的短气见于痰饮病篇，其特征应该是病人短气，可见小便不利，没有其他的伴随证，短气的程度也不重，体质是虚弱的。

如果短气的程度重，有其他的伴随证，就不是肾气丸证了。

如《痰饮病篇》第2条“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，应该是葶苈大枣泻肺汤证；《胸痹心痛短气病篇》的栝蒌薤白白酒汤证，表现为“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”。

短气还常见于肺气虚、脾气虚，在短气的同时伴有肺气虚和脾气虚的表现。

山茱萸

附《金匮要略》中有关短气的原文：

《金匮要略·痰饮病脉证并治第十二》

咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。（2）

水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。（3）

胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮。（9）

夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。（2）

肺饮不弦，但苦喘短气。（3）

支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。（4）

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》

平人无寒热，短气不足以息者，实也。（2）

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。（3）

胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。（6）

方解

第一、干地黄

《神农本草经》记载干地黄可填骨髓，长肌肉，久服轻身不老。

《名医别录》记载干地黄主男子五劳七伤，女子伤中胞漏下血，补五脏内伤不足，通血脉益气力，利耳目。

归纳起来，干地黄的功效有：填精补髓，强壮身体，抗衰老。这就是恢复肾的功能，就是补肾气。

第二、山茱萸

《神农本草经》记载山茱萸，久服轻身。

《名医别录》记载，强阴，益精，安五藏，通九窍，止小便利。久服明目，强力。

归纳起来，山茱萸的功效有：强阴益精，强壮身体，抗衰老。也是恢复肾的功能，补肾气。

第三、山药

《神农本草经》记载的山药，补虚羸，补中益气力，长肌肉，久服耳目聪明，轻身不饥，延年。

《名医别录》记载的山药，止腰痛，补虚劳、羸瘦，充五藏，强阴。

归纳起来，山药的功效也是恢复肾的功能，强壮身体，抗衰老，也是补肾气。

来源于《汤液经》的《辅行诀五脏用药法要》中记载的小补肾汤治虚劳失精，腰痛，骨蒸羸瘦，小便不利，脉快；大补肾汤治精气虚少，骨痿，腰痛，不可行走，虚热冲逆，头目眩，小便不利，脉软而快，都以干地黄为君。

可见，干地黄是补肾的正品，干地黄与山茱萸、山药的配伍是补肾的最佳组合，肾气丸以八两干地黄为主，配四两山茱萸和四两山药，目的就是补肾气，恢复肾的功能。

肾气旺盛，肾的功能恢复，则少腹不仁、虚劳腰痛，小便不利，少腹拘急、消渴小便多、妇人转胞不得尿、微饮短气等，以及一切因为肾气虚衰，功能减退导致的种种表现，都会随之消失。

泽泻

第四、方中的三味泻药

泽泻可以利水、泻肾浊，茯苓利水，祛脾湿，丹皮泻肝火，这是我们熟知的。

此外，《神农本草经》记载泽泻“养五脏，益气力，肥健，久服耳目聪明”；《名医别录》记载的泽泻“补虚损五劳，起阴气，止泄精”，这些都是明显的强壮、抗衰老的功效，也就是补肾气的作用。

《神农本草经》记载的伏苓“久服安魂养神，不饥延年”；《名医别录》记载的茯苓“长阴，益气力，保神守中”，也有强壮、抗衰老的功效，即补肾气的作用。

《神农本草经》记载丹皮“安五脏”；《名医别录》记载除“五劳，劳气”，也有一定的补益作用。

一两桂枝和附子，可以生化肾气，即促使肾精化为肾气，同时也可以防止方中的地黄、泽泻、丹皮等的寒凉。

从整体上看，肾气丸的寒热倾向不明显，没有明显的温阳作用，并不适用于治疗肾阳虚衰的虚寒证，而后世却将肾气丸作为温补肾阳的代表方，这不符合仲景的意思，也不符合临床实际，因为，张仲景用肾气丸治疗的确实不是明显的寒证。

附肾气丸中的药物在《神农本草经》和《名医别录》中的记载：

第一：干地黄

《神农本草经》：干地黄，味甘寒，主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤。除寒热积聚，除痹，生者尤良。久服轻身不老。一名地髓，生川泽。

《名医别录》：干地黄，苦，无毒，主男子五劳七伤，女子伤中胞漏下血，破恶血，溺血，利大小肠，去胃中宿食，饱力断绝，补五脏内伤不足，通血脉益气力，利耳目。

并云：生地黄，大寒，主妇人崩中血不止，及产后血上搏，心闷绝，伤身胎动下血，胎不落坠，坠踠折，淤血留血，衄血吐血，皆捣饮之。

第二：山茱萸

《神农本草经》：山茱萸，味酸平。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫，久服轻身。一名蜀枣，生山谷。

《名医别录》：微温、无毒。主肠胃风邪，寒热，疝瘕，头脑风，风气去来，鼻塞，目黄，耳聋，面包，温中下气，出汗，强阴，益精，安五藏，通九窍，止小便利。久服明目，强力。

第三：山药

《神农本草经》：署豫，味甘温。主伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉，久服耳目聪明，轻身不饥，延年。一名山芋，生山谷。

《名医别录》：平，无毒。主头面游风、风头、眼眩，下气，止腰痛，补虚劳、羸瘦，充五藏，除烦热，强阴。

第四：泽泻

《神农本草经》：泽泻，味甘寒，主风湿痹痛，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健，久服耳目聪明。

《名医别录》：咸，无毒，补虚损五劳，除五脏痞满，起阴气，止泄精，消渴，淋沥，逐膀胱三焦停水。

茯苓

第五：茯苓

《神农本草经》：伏苓，味甘平，主胸胁逆气，忧恚惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便，久服安魂养神，不饥延年。一名茯菟，生山谷。

《名医别录》：无毒。止消渴，好唾，大腹淋沥，膈中痰水，水肿淋结，开胸府，调藏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中，其有根者，名茯神。

第六：牡丹皮

《神农本草经》：牡丹，味辛寒，主寒热，中风，瘈疭，痉，惊痫邪气，除癥坚，瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈创。一名鹿韭，一名鼠姑。生山谷。

《名医别录》：味苦，微寒，无毒。除时气头痛，客热，五劳，劳气，头腰痛，风噤，癫疾。

第七：附子

《神农本草经》：附子，味辛温，主风寒咳逆邪气，温中，金疮，症瘕积聚、血瘕，寒湿痿痹拘挛，膝痛，不能行步。

第八：桂枝

《神农本草经》：牡桂，辛温，主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。

《名医别录》：甘，大热，有大毒，主脚疼冷弱，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下利赤白，坚筋骨，强阴，又坠胎，为百药之长。

肾气丸的后世的演变

第一：《肘后备急方》八味肾气丸

干地黄四两，茯苓、薯蓣、桂、牡丹、山茱萸各二两，泽泻、附子（炮）一两。

第二：《外台秘要》肾气丸加减方

干地黄八两，山茱萸五两，山药四两，泽泻四两，茯苓三两，丹皮三两，桂心三两、附子二两。治脚气上入，少腹不仁。

第三：《备急千金要方》八味肾气丸

干地黄八两，山茱萸、薯蓣各四两，泽泻、牡丹皮、茯苓各三两，桂心、附子各三两。治虚劳不足，大渴欲饮水，腰痛小腹拘急，小便不利。

第四：《太平惠民和剂局方》八味丸

宋·陈师文等的八味丸处方为：牡丹皮、白茯苓、泽泻各三两，熟干地黄八两，山茱萸、山药各四两，附子（炮、去皮、脐）、肉桂（去粗皮）各二两。

久服壮元阳，益精髓，活血驻颜，强志轻身。

第五：《严氏济生方》加味肾气丸、资生肾气丸、济生肾气丸

南宋·严用和的加味肾气丸是在肾气丸中加川牛膝（去芦，酒浸）、车前子（酒蒸）。治肾虚腰重，脚肿，小便不利。

处方为：熟地黄、官桂、川牛膝（去芦，酒浸）各半两，山茱萸、炒山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、车前子（酒蒸）各一两，附子（炮）二个。为细末，炼蜜为丸，梧桐子大，每服七十丸，空腹米饮送下。

第六：《医宗金鉴》桂附地黄丸

熟地黄八两，山茱萸、干山药各四两，牡丹皮、白茯苓、泽泻各三两，肉桂、附子各一两。

清·吴谦等《医宗金鉴》将肾气丸中的干地黄易为熟地黄，名桂附地黄丸。治两尺脉弱，相火不足，虚羸少气。王冰所谓“益火之源，以消阴翳”者是也。

张永文等（张永文,樊巧玲,郭郡浩,等.肾气丸证治规律文献研究.安徽中医学院学报,,22(2):25）统计了篇用肾气丸的文章，其中64%的处方中用熟地黄，6%的处方中生、熟地黄并用。

干地黄

地黄的演变

《神农本草经》上品载干地黄之名。

宋·苏颂《本草图经》首见熟地黄之名。

《备急千金要方》卷二十七始载熟地黄的炮制方法：

采地黄，去其须、叶及细根，捣绞取汁，以渍肥者，著甑中，土若米无在以盖上，蒸之一时出，暴燥，更内汁中，又蒸汁，尽止，便干之。亦可直切蒸之半日，数以酒洒之，使周匝至夕出，暴干，可捣蜜丸服之。

其炮制过程要求蒸三五遍，质量要求色黑，并述及古法九遍止，也就是熟地黄的炮制过程要求九蒸九晒。

现普遍认为：生地黄味苦性寒，熟地黄味甘性温。

肾气丸的特异性方证

.虚弱人群的腰痛，无明显寒热征象者，肾气丸主之。

2.虚弱人群小便不利，无明显寒热征象者，肾气丸主之。

3.虚弱人群小便频数，甚至遗尿，无明显寒热征象者，肾气丸主之。

4.虚弱人群少腹拘急，无明显寒热征象者，肾气丸主之。

5.虚弱人群少腹不仁，无明显寒热征象者，肾气丸主之。

6.虚弱人群短气，小便不利，无明显寒热征象和其他伴随证者，肾气丸主之。

7.肾虚，无明显寒热征象者，肾气丸主之。

市售的“肾气”、“地黄”丸们

市面销售的有金匮肾气丸、桂附地黄丸、济生肾气丸等。

第一：金匮肾气丸

《中华人民共和国卫生部药品标准·中药成方制剂》

处方：地黄08g、山药27g、山茱萸（酒炙）27g、茯苓78g、牡丹皮27g、泽泻27g、桂枝27g、附子（炙）4.5g、牛膝（去头）27g、车前子（盐炙）27g

从组方上可以看，这个“金匮肾气丸”和宋代严用和的“济生肾气丸（也叫“牛车肾气丸”）”相同。

第二：桂附地黄丸

《中国药典》年版

处方：肉桂20克、制附子20克、熟地黄60克、山茱萸（制）80克、牡丹皮60克、山药80克、茯苓60克、泽泻60克

与清代《医宗金鉴》桂附地黄丸药味相同，药量相近。

这是市售的药品中与张仲景《金匮要略》中的肾气丸处方最相近的一种，但还有区别，即肾气丸用桂枝，桂附地黄丸用的是肉桂；肾气丸用干地黄，桂附地黄丸用的是熟地黄。

第三：济生肾气丸

《中国药典》年版

处方：肉桂20克、制附子20克、熟地黄60克、山茱萸（制）80克、牡丹皮60克、山药80克、茯苓20克、泽泻60克、牛膝40克，车前子40克

此即在桂附地黄丸的基础上倍用茯苓、同时加入牛膝、车前子两味药组成。

与市售的金匮肾气丸比较，此济生肾气丸用熟地而不用生地，用肉桂而不用桂枝，车前子不经过盐炙，而且各味药的剂量组成有显著不同；而与宋代严用和的“济生肾气丸”比较，在药味炮制及剂量上差异更大。