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方药中老师治疗肝硬化腹水经验
作者/盛增秀
北医院方药中老师，多年来研究肝病，有较丰富的经验，其中对肝硬化腹水的治疗，亦颇有心得。兹将方老师诊治本病的经验，结合我们学习的体会，介绍如下：
一、治疗原则
肝硬化腹水属于祖国医学“单腹胀”、“蜘蛛臌”、“症瘕胀”等病范畴，历代医家对本病的治疗，争论很大，有的主补，如喻嘉言说：“凡治胀病而用耗气散气泻肺泻膀胱诸药者，杀人之事也”，有的主攻，如陈士铎说：“水肿之病，亦土不能克水者也，方用牵牛三钱，甘遂三钱，水煎一服，即大泻水斗余，臌胀尽消，此则直夺其水势而土得其平。”主补者，无非认为臌胀由虚而起，攻逐则取快一时，复发难疗；主攻者，则认为本病因邪而致，攻逐其邪，邪去则正复。方老师认为偏执一端，都不全面。临床所见，此类病症，虚实夹杂者多，纯虚纯实者甚少，因此治疗上单纯补益或攻下均非所宜。有鉴于此，他主张采用攻补兼施或消补兼施，作为本病的治疗大法。
二、方药运用
对于本病的病理机转，方老师认为原发在肝，波及脾肾，以致肝脾肾三脏俱病而以肝脾为主，又以气虚、血瘀、水停、阴亏四个方面为其主要病理表现。气虚是脾失健运，化源不充所致；血瘀是肝失疏泄，络脉阻滞使然；水停是脾肾俱衰，运化无权，水无所制之故；阴亏则是肝郁化火，营阴内耗，或肝病及肾，肾阴受损而起。此四者，往往彼此影响，互为因果。基于上述，所以方老师治疗本病多从调治肝脾肾三脏着手，在具体立法上重视养肝、健脾、活血、行水。兹归纳其处方用药的主要经验如下：
补的方面：认为重点应滋养肝肾，健脾益气。
滋养肝肾常用生地、黄精、麦冬、杞子、怀牛膝、当归、白芍、阿胶之类，其用方，在魏氏一贯煎的基础上组成加味一贯煎（北沙参、麦冬、生地、当归、金铃子、丹参、鸡血藤、柴胡、姜黄、郁金、薄荷、杞子），用于肝肾阴亏者，常获良效。此外，还自拟黄精汤（黄精、当归、生地、夜交藤、苍白术、青陈皮、柴胡、郁金、薄荷、甘草），丹鸡黄精汤（即上方加丹参、鸡血藤）和参芪丹鸡黄精汤（即丹鸡黄精汤加党参、黄芪），用于肝脾两虚、气阴两衰者，亦多取效；
健脾益气常用党参、苍白术、黄芪、茯苓、炙甘草之类，在选方上，善用补中益气汤，并制订加味异功散（党参、苍白术、茯苓、甘草、青陈皮、黄精、当归、丹参、鸡血藤、柴胡、郁金、薄荷），用于脾虚气弱而兼肝血不足者，效果比较满意。从上述方剂组成来看，滋养肝肾之中配入助脾之品，或健脾之中辅以养肝之药，这是方老师立方遣药的特点，正是反映了他治疗本病重视调理肝脾，又体现了养阴不碍脾，补脾不伤阴的制方之妙。
消的方面：包括利水、行气、活血等法。
利水常用防己、车前、泽泻、茯苓、冬瓜皮，大腹皮、滑石之类，认为其中作用较好的是汉防己，其次是大腹皮，两药用量均要大，每次30~45克；
行气药常与利水药配合应用，是取“气行则水行”之意，重点选用木香、青皮、槟榔；
活血药亦应与利水药同用，以疏通脉络，增强利水药的作用，重点选用川牛膝，既有活血之功，又有利水之效，此药用量宜重，每次30~45克。
攻的方面：主要是指攻逐水邪。
认为此法不宜轻用、久用，只是在正盛邪实，或利水药不足以胜任的情况用之，实为权宜之计。攻水药中，甘遂、大戟、芫花、黑白丑、九头狮子草等均有较强的作用，其中以黑白丑反应较小，甘遂次之，其他反应较大。黑白丑用量每次各9克；甘遂1.5~3克。两药均宜研末，早晨空腹用糖水调服，或装入胶囊用糖水送服，每天或隔天一次，不能直接将药末放在口内吞服，以防局部刺激，减轻胃肠道的反应。煎剂效果较差。此外，舟车丸亦可随证择用，早晨空腹服3~6克，亦用红糖水送下，每天或隔天一次。在服上述攻水药过程中，可区别患者的不同情况，同时合用补养肝肾或健脾益气之类方药，还必须注意其病本质属虚，当遵《内经》“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七”的原则，攻下药应中病即止，于腹水基本消退或衰其大半后，即改用补中益气汤或黄精汤之类调理，以巩固疗效。
值得提出的是：方老师通过反复的临床实践，创制了苍牛防己汤。是方由苍、白术各30克，川、淮牛膝各30克，汉防己45克组成。方中二术健脾燥湿以助运化，川、淮牛膝滋养肝肾活血利水，防己利水道以消肿满，合之共奏健脾养肝、活血行水之效，为消补兼施，标本同治之法。方老师治疗本病，多先选择此方，一般连服2~3周，多能取效。若病人全身情况较好，效果则更为明显，突出表现为尿量增多，腹水减轻或消退，且使用安全、无不良副作用。由于本病病因极为复杂，病情亦有轻重之异，临床单恃苍牛防己汤一方，显然是不能适应的，必须根据患者的具体情况，权衡标本缓急，采取相应的治疗方法，贵在随证变通，不可偏执一端。
三、预后判断
有关本病的预后判断问题，方老师认为：1.患者如全身情况尚好，精神、面色、言语、声音、呼吸基本正常，肌肉无明显消瘦，预后大多良好；反之，若精神萎顿，面色晦暗发青，声低气微，肉脱腹大如蜘蛛者，或合并黄疸并进行性加深者，预后大多不良。2.患者脉沉细弦软，舌润苔薄者，近期预后良好；反之，脉若弦大数急而无柔软之象者，舌质干红苔燥者，预后大多不良。脉愈弦大，舌质愈红，预后愈差。3.患者腹臌大如蛙腹，形圆，下小上大，近期预后尚好，腹围虽大，治疗上亦较易取效，反之，腹型如宝塔，形圆而尖，下大上小，或紧绷坚满者，腹围虽小，治疗上也难取效。
由是观之，方老师对本病预后的判断，是从整体观念出发，强调了“四诊”的综合和全面分析。其中病人神色、舌苔和脉象的变化，对估计疾病的转归及预后，尤为重要。据上述经验，参合前人有关“真脏色”、“真脏脉”出现为死候的论述，如《素问·平人气象论》说：“死肝脉来，急益劲，如新张弓弦，曰肝死”等，使我们进一步体会到祖国医学诊断上的这些特点，是值得我们深入研究的。
四、治验举例
例一：陈xx，男性，55岁，年10月28日初诊。诉年5月开始腹胀、乏力，在北京×医院检查肝功能谷丙转氨酶单位，麝香草酚浊度15单位，诊断为肝炎，经住院治疗肝功能恢复正常出院。一年后又复发，病情时好时坏，终未巩固。上月于北京x医院复查肝功能谷丙转氨酶单位，麝香草酚浊度试验18单位，麝香草酚絮状试验（＋＋＋），总胆红素3.76mg/dl，白蛋白2.85g/dl，球蛋白2.77g/dl，腹水征阳性，诊断为肝硬化腹水，服西药双氢克尿塞等腹水未见消退。目前情况：腹胀尿少，大便偏溏，食欲尚可，诊其面色青暗，巩膜轻度黄染，鼻部发青，口唇微青而干，腹部膨隆，腹水征（＋＋＋），脐突，脉沉细，舌淡微青，光红有齿痕，苔白薄。证属肝郁日久，瘀凝脉络，肝病及脾，运化失职，以致水邪内聚，湿热蕴结。
先予苍牛防己汤以助脾活血行水：苍、白术各30克，川、怀牛膝各30克，汉防己60克，连服12剂。二诊（11月9日），尿量增多，腹膨减轻，脐突基本平复，巩膜仍轻度黄染，脉弦细，舌微红，苔薄白。拟方仍宗前法，合以补中益气汤，复加养血柔肝之品：黄芪30克，苍白术各15克，川淮牛膝各15克，汉防己45克，党参15克，青陈皮各9克，柴胡12克，升麻9克，当归12克，丹参30克，鸡血藤30克，甘草6克，连服12剂。三诊（11月25日）：腹胀明显减轻，食欲增进，精神好转，大便已成形，检查腹水征（±），巩膜仍轻度黄染，脉舌同前。拟方仍宗前法，佐以利胆消黄之品：黄芪30克，苍白术12克，陈皮9克，党参15克，黄精30克，川淮牛膝各30克，汉防己30克，大腹皮30克，茵陈30克，茯苓30克，猪苓12克，泽泻12克。连起12剂。四诊（12月9日），病情续有好转，目前腹胀消失，食欲增进如常人，精神转佳，二便自调，检查巩膜黄染减退，腹水征（一），脉弦，舌尖稍红，苔薄白。拟滋肾养肝，健脾益气为主，佐以疏肝利湿：党参15克，黄芪30克，丹参30克，鸡血藤30克，黄精24克，当归12克，细生地15克，夜交藤30克，苍白术各12克，青陈皮各8克，柴胡12克，广郁金12克，薄荷3克，大腹皮15克，甘草6克。如此加减调理月余，病情稳定，自觉症状基本消失，此后着重调治肝功。
例二：陈xx，男性，48岁，年11月23日初诊。主诉既往有肝炎病史，一年多来经常腹胀尿少，近一月来加重，医院诊为肝硬化腹水。目前情况：腹胀尿少，精神疲乏，食欲不振，检查：面色晦暗，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣，腹部膨隆，腹壁静脉轻度怒张，肝肋下触及3厘米，质硬，脾肋下7厘米，质硬，腹水征（＋＋＋），下肢可凹性浮肿，脉弦数，舌红苔薄白而润。食道静脉造影，提示食道静脉曲张。中医辨证系肝郁脾困，运化不良，形成气虚、血瘀、水停。
先予苍牛防己汤：苍白术各30克，川、淮牛膝各30克，汉防己60克，连服6剂。二诊（11月30日），原量增多，腹胀减轻，精神转好，食欲增进，腹转平软，腹水明显减退，脉弦细，舌红苔薄腻。治宜滋肾养肝，健脾利水，佐疏肝活血：丹参30克，鸡血藤30克，黄精24克，当归12克，细生地24克，夜交藤30克。苍白术各15克，川、淮牛膝各15克，汉防己30克，青陈皮各9克，柴胡12克，郁金12克，薄荷3克，甘草6克，连服6剂。三诊（12月14日），尿量多，腹胀继减，精神好，腹水尚末完全消退，脉舌如前。拟方仍宗前法：前方加黄芪30克、大腹皮30克。连服六剂。四诊腹水基本消退，无明显自觉症状，继服原方12剂，以巩固疗效，随访三个月腹水未再复发。
小结
本文简要地介绍方药中老师诊治肝硬化腹水的经验，重点阐述处方用药上的特点，尤其是所拟苍牛防己汤，对消退腹水效果比较满意，且使用安全，无副作用，值得取法。有关本病预后判断的几点经验，亦可资临床参考。
本文摘自《新中医》年01期。作者/盛增秀
鲤鱼导水汤治疗肝硬化腹水
作者/李刚李均展
药物组成：鲤鱼一条g左右，黄芪45g，茯苓45g，猪苓30g，陈皮15g，褚实子30g，水红花子30g，缩砂仁15g，田三七10g。
先把鲤鱼洗净去鳞，除掉鱼腮和内脏，加入黄芪、茯苓、猪苓、褚实子、水红花子、田三七、陈皮、缩砂仁及清水ml，煎煮后取出药物，再加少量红白糖及米醋。
服法：吃鱼喝汤，每日1剂，分2次服完，连服1周为1疗程，服时应忌钠盐。
功效：利水消肿、益气化瘀。
适应症：凡由肝、肾、心、肺疾患及营养不良所致的低蛋白血症性水肿、腹水、小便不利者，均可化裁加减应用。
典型病例：
孙某，男，34岁，年4月4日初诊。
患肝硬化腹水已2年，曾用西药对症治疗，效不甚显，来诊时腹胀食少，腹围96cm，腹水征(+)，明显乏力，右肋刺痛，面色晦暗无泽，尿少，有明显肝掌和蜘蛛痣，肝在胁下2指，质硬，舌质紫暗，苔黄腻，脉沉涩。
实验室检查示：GPT单位，TT18单位，TFT(+++)。B超示：肝硬化腹水，门脉高压。临床诊断为“鼓胀”治以健脾化瘀，利水消肿，投以鲤鱼导水汤7剂，每日1剂服用。
二诊：服后颇适，二便正常，腹水渐小，胃纳增多。以原方药物继7剂服用。
三诊：服上方后症状明显改善，嘱患者以原方每3天1剂间歇服用，连续服用2个月，腹水全消，后又行护肝扶正治疗3月，复查肝功能基本恢复正常。患者己正常坚持工作，随访3年，未曾复发。
肝硬化腹水属中医的“鼓胀”或“单腹胀”范畴。其发病机理与肝、肾三脏功能障碍，导致气滞、血瘀、水停积于腹内而成，证属本虚标实。治疗宜扶正祛邪，攻补兼施，化瘀利水。
鲤鱼性味甘平，主入肝、脾、肺、肾四经，利水消肿下气；《外台秘要方》记载以鲤鱼配赤小豆煮食治水病身肿；《医方摘要》记载赤尾鲤鱼一斤，配生白矾五钱研末，黄泥外裹加火煨熟食用治水肿胀满；《本草纲目》云“煮食，下水气，利小便”又云“鲤，其功长于利小便，故能消肿胀、黄疸、脚气、喘嗽、湿热之病。"《吉林中医药》记载大鲤鱼一条，放火中煨熟食用治疗黄疸。现代研究表明：鲤鱼含丰富的蛋白质、多种氨基酸及维生素成分，在10余种游离氨基酸中以谷氨酸、甘氨酸、组氨酸最为丰富，故鲤鱼用作食疗、药疗均优。
黄芪甘温，归肺脾经，能益气健脾，利水消肿。现代实验显示，黄芪有保肝护肝、防止肝糖元减少的作用，又能增强免疫功能。又报道黄芪对脾虚型肝硬化腹水有显著消退作用。
茯苓性味甘淡平，主入心肺脾肾，可利水渗湿，健脾宁心。药理研宄表明：茯苓提取物又能调节免疫，保肝护酶，诱生和促诱生干扰素作用。猪苓性味甘淡平，能利水渗湿，保肝护酶，及肝损伤预防治疗，促进再生作用，对免疫系统有增强和调节作用。
妙在水红花子、褚实子同用，性味甘寒，既能活血化瘀、养阴利水，又能滋补肝肾、健脾消正癥，更加田三七注入肝、胃经，止血化瘀，活络止痛，故有“止血而不留瘀”的特点，又能防治门脉高压之上下腔静脉破裂出血。
现代研宄示：三七总皂甙可促进肝脏脱氧核糖核酸和血清蛋白质的合成，有护肝、降酶、化瘀退黄作用。陈皮、砂仁二味则理气、化湿、健胃、醒脾。本方鲤鱼及诸药配方服食，共奏扶正利水、护肝健脾、益胃止血、化瘀软坚、回缩肝脾之功效。
本文摘自中国中医药报年7月第版，作者/李刚、李均展。
重用熟地臌胀消
作者/强新民
俗话说“干痨、气臌、噎，阎王请到客”。说明这三种病自古以来都没有找到对症的方药。
治不好是没有找到方法，我分享一病例：
田某，女，50岁，黑龙江兰西县人，网诊。自述半年前在医院诊断为：肝硬化腹水；卵巢癌。现在症状：腹大如鼓，痞满、硬疼，水谷入口即吐。已五天进食共5个鸡蛋、毫升水。大便干结不解，小便不利，烦躁失眠。舌红胀大而少津，苔薄黄。
西医插管排腹水。中医已用健脾、疏肝、化瘀、利水多方无效。
考虑辨证有误，再三思索，观其舌象，舌红无津，知道真阴已伤矣，利水无益，宜大补肾水可能有救。
选补下启中方加味：
孰地黄g，西洋参10g，龟板15g，鳖甲15g，蝼蛄10g，水蛭10g，茯苓皮30g，大腹皮30g，桑白皮30g，海金沙30g，土元10g，生白术40g，鸡内金10g，厚朴30g。3剂。
嘱咐患者一剂药分多次服、根据进食情况两三天服完也可。
一周后复诊，真是出乎预料，腹水全消！饮食如常人，大、小便通，走路有点喘气。继服原方7剂以善其后。
体会
重症臌胀病由肝、脾转入肾。真阴涸竭，肾水无源，循环无能，浊水不去，臌胀日增，利水更伤阴津。故釆用补下启中法重用熟地大补肾阴，起到阴生阳长、气化恢复、开阖正常、利二便、通水浊，得泄胀满自除。
此方来源刘方柏经验方稍作变化。作者用此方治疗这个患者，臌胀全消，疗效喜人。
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