初诊-年
病史
Lucy，母，已绝育，杰克罗素梗犬。18个月大时第一次就诊，初诊原因是12个月的慢性瘙痒史。瘙痒部位包括爪子，腋下，肛周及腰背部，瘙痒的症状一直存在，尤其是在春季和夏季严重。使用泼尼松龙每天0.5mg/kg可以很好的控制瘙痒，但是停药后，临床症状复发，主人希望找到更有效的治疗方法。
主人说Lucy每月使用外用的跳蚤控制产品，同时也会给家里的其它宠物一起使用。主人还说为了可以让Lucy的症状缓解，经常使用含有燕麦凝胶的香波洗澡。
体格检查
Lucy的腰背部，会阴部，躯干腹侧和外侧有轻度红斑和弥漫性的轻度脱毛，腹部中度丘疹。检查时看到跳蚤和跳蚤粪便。
实验室检查
感染区域皮肤表面细胞学检查，无微生物和炎性细胞
可能的诊断
过敏性造成皮肤功能紊乱
异位性皮炎
跳蚤叮咬性皮炎
食物过敏
治疗方案
6周的不常见蛋白食物排除试验，改为兔肉和土豆为食
同时严格的跳蚤控制，包括：
Lucy：每天口服烯啶虫胺，每周使用除虫菊酯洗澡
家中其它宠物：每月使用外用驱跳蚤产品
环境：昆虫生长调节剂喷剂
6周后复诊-年
病史
主人执行了治疗方案，但临床症状未见明显改善。
主人说见到家中其它宠物身上有跳蚤。表明Lucy在家中会有被跳蚤叮咬风险。考虑主人的使用驱跳蚤药的方法和执行性是导致这次跳蚤控制的失败的原因。
实验室检查
表皮细胞学——没有发现细菌，真菌，炎性细胞
皮内抗原试验——显示Lucy对跳蚤和环境尘螨反应强阳性（见表1）
确诊
异位性皮炎
跳蚤叮咬性皮炎
表1皮内过敏原测试结果
弱反应
草花粉：肯塔基蓝草，燕麦，小麦，沙发，约翰逊草；
杂草花粉：粗糙藜，车前草，短豚草，红栗草；
树花粉：榆树，女贞，黑柳，杜松；
霉菌：链格孢属，青霉；
昆虫：马蝇；
适度反应
杂草花粉：红三叶草；
树花粉：松树；
杂项：谷物粉尘，玉米；
强反应
昆虫：跳蚤抗原；
尘螨：Dermatophagoidesfarina
治疗方案
特异性抗原免疫治疗（ASIT–‘allergyvaccine’过敏疫苗）
抗组织胺药
口服脂肪酸
一周1-2次，燕麦凝胶香波洗澡
跳蚤控制继续每天口服烯啶虫胺，每周使用除虫菊酯喷剂
复诊-.4
病史
距离初诊10年
连续ASIT注射，配合使用环孢菌素，每天5mg/kg，几年后减少剂量至每天3mg/kg，几年时间Lucy的瘙痒得到了控制。偶尔在春天和夏天的几个月会出现瘙痒，瘙痒的部位集中在身体后半部。
这次就诊是因为主人发现在Lucy爪子，脸部，耳朵有轻微的瘙痒，特别是腰背部很痒。
体格检查
发现Lucy在腰背部和尾根部出现唾液着色，接触背部时出现搔抓反射。前肢和爪子有轻微瘙痒。Lucy会用后肢搔抓侧肋部（见图1，图2）。
图1Lucy用后肢搔抓侧肋部
图2Lucy腰背部出现唾液着色
实验室检查
表皮细胞学——没有发现细菌，真菌，炎性细胞
重复进行了皮内抗原试验，除了对跳蚤抗原强阳性外，其它抗原表现出弱反应或适度反应（见表2，图3）。
表2重复皮内过敏原测试结果
弱反应
草花粉：燕麦，英式沙发；
杂草花粉：粗糙藜，狗茴香；
树花粉：松树，绿乔木，柏树；
适度反应
杂草花粉：金丝雀草
强反应
昆虫：跳蚤抗原
图3皮内抗原试验显示对跳蚤抗原强反应
治疗方案
跳蚤控制：
Lucy：口服多杀霉素（恳福特TMComfortisTM,Elanco），36mg/kg。
环境：昆虫生长调节剂喷剂，6个月重复一次。
4周后回访
主人说瘙痒的症状缓解，继续使用恳福特TMComfortisTM治疗。
持续管理
Lucy皮肤瘙痒是由于跳蚤叮咬过敏和异位性皮炎的共同作用的结果。过敏反应同时发生时，会很难分辨每个过敏原引起瘙痒的程度。尽管使用过敏疫苗和环孢菌素联合治疗明显控制Lucy的异位性皮炎，但是腰背部周围的复发瘙痒显示出之前执行的跳蚤叮咬性过敏控制方案不够理想，需要重新调整方案，制定一个更严格的跳蚤控制方案。要使乡村的犬做到严格的跳蚤控制非常困难，因为环境中跳蚤很多，并且每个家庭有很多宠物，当然主人的支付能力和服从力也是一个很重要的因素。
Lucy的治疗过程中，实施了几个不同的跳蚤控制方案。发现使用恳福特TMComfortisTM最有效。
恳福特TMComfortisTM仅仅是Lucy跳蚤控制方案的一部分，当主人发现最近一段时间跳蚤叮咬性过敏复发后，我们使用了常规剂量的恳福特TMComfortisTM进行跳蚤控制。主人觉得恳福特TMComfortisTM更容易管理并且Lucy可以很好的耐受这个药物治疗。而且Lucy每周1-2次使用燕麦凝胶香波洗澡是有效果的，这个也是特异性皮炎管理方案的一部分，而且必不可少。恳福特TMComfortisTM多杀霉素是内服的，其跳蚤控制的效果不会因为频繁的洗澡而减弱。
我们诊所在控制跳蚤试验方案如下：
1）如果瘙痒部位是在身体后半部分及尾根部，通过4周的治疗，瘙痒得到了控制，提示这很有可能是动物有跳蚤过敏（偶尔也可能是过敏的动物在季节变化出现的反应，但这种情况很罕见）。
2）如果跳蚤控制治疗完成了，但是这个区域还是持续性的瘙痒，基本可以排除动物有跳蚤叮咬过敏的可能。
3）如果对跳蚤控制治疗有一些效果，但没有完全控制瘙痒，这可能是跳蚤过敏并发其它过敏（如异位性皮炎或食物过敏）。跳蚤过敏只是其中一个过敏症，但可能不是唯一的。
注：瘙痒的症状不会因为延长跳蚤治疗的时间而得到改善，除非动物有一个非常长的皮肤病史。这个病例中，由于病史较长，可能需要更长的时间来解决一些继发病变，如毛发再生或苔藓样变。但是，如果跳蚤叮咬过敏是动物出现瘙痒的根本原因，瘙痒会随着4周治疗有明显的改善，即使从外观上看不到病变。瘙痒的程度，不仅仅是一种临床病变，更是评估一个跳蚤控制试验有效性的指标。
讨论
在澳大利亚沿海地区，跳蚤叮咬性过敏是犬最常见的一类过敏性皮肤病。这可能是因为这个地区有明显的季节性气候（夏季和秋季气候很典型），但是也有一些澳大利亚的其他区域是温带-热带气候，有时气候不是季节性变化的。由于在寒冷天气时候，室内会使用加热设备，所以室内的环境温度也会让跳蚤繁殖，因此即使是在气候较冷的地区，室内生活的宠物也会出现瘙痒的临床症状。
跳蚤叮咬性过敏可引起快速和/或延迟对跳蚤唾液抗原的过敏反应1。许多跳蚤过敏的犬，比如Lucy，皮内试验对跳蚤过敏原会表现出迅速的阳性反应，然而，也有高达30%比例的跳蚤过敏的动物皮内试验阴性，因为这些动物是迟发型过敏反应。因此，对跳蚤唾液抗原阴性的皮内测试并不能排除存在跳蚤叮咬过敏的风险。有必要积极的实施一个四周的跳蚤控制治疗试验，并评估治疗后的反应，把跳蚤控制作为一个诊断工具，来评估是否真正存在跳蚤过敏。
跳蚤叮咬性过敏相关的临床症状通常会出现在腰背部，大腿内侧，腹部和躯干两侧。出现瘙痒性丘疹性皮炎，同时，也可能继发导致一些慢性皮肤损害，包括脱毛，苔藓样变，结痂及色素沉着。有些跳蚤过敏的报道中，少数时候会出现化脓性创伤性皮炎（“热点hotspots”）和继发性细菌性脓皮病。皮肤病检查中，表皮细胞学检查很重要，特别是疑似跳蚤叮咬过敏的病变，同时也可以评估继发细菌或真菌感染的情况，并指导使用合适的抗生素治疗。
因此，跳蚤叮咬过敏的最终诊断是基于病史的，也需要与体检相结合，同时当实施一个积极的跳蚤控制试验后症状有改善，如果需要，也可以进行皮内试验检测对跳蚤抗原的阳性反应。
总结
治疗一个跳蚤叮咬过敏的病例，兽医皮肤科专家医生通常会在过敏动物上增加跳蚤控制产品的使用频率，同时使用昆虫生长调节剂喷雾剂和物理干预（如蒸汽清洗地毯）积极控制环境中跳蚤，以减少环境的潜在感染因素。合理的跳蚤控制也推荐同时对家庭中其它非过敏的宠物进行常规处理，减少过敏宠物被感染的风险。
一款对跳蚤过敏动物有效的控制跳蚤产品的重要特征包括杀灭跳蚤的速度和易于管理，以确保动物主人的顺从性。快速杀成虫剂是一款理想的杀蚤产品，因为可以有效减少跳蚤叮咬次数和时间，从而减少跳蚤唾液抗原注射到动物体内的量。
口服的一类杀蚤产品，如恳福特TMComfortisTM，是对于像Lucy这样的犬很理想的跳蚤控制产品，多杀霉素是内服的，其跳蚤控制的效果不会因为频繁的洗澡而减弱。
当动物跳蚤过敏，同时并发皮肤病，必须进行药浴或者频繁洗澡时，口服的一类杀蚤产品是首选，因为外用的驱蚤产品的效果会受到洗澡的影响。
参考文献
HalliwellREetal().AspectsoftheImmunopathogenesisofFleaAllergyDermatitisinDogs,VeterinaryImmunologyandImmunopathology17:-.
原作者：DrLindaVogelnestDrPhilippaRavens
王莹[译]（礼来动物保健公司，宠物业务部）
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