硬化萎缩性苔藓的循证指南
硬化萎缩性苔藓（LS）是一种炎症性皮肤病，常累及肛门生殖器部位，可引发瘙痒、疼痛、性功能障碍、男性排尿功能障碍、也可无症状，可引发生殖器癌。还没有满意的医治手段，特别在女性中常构成致残性瘢痕。
诊断
所有伴随疑似LS症状或体征的患者开始时均应最少在专科医生处救治一次，以避免延误诊断，由于初期医治可使部份患者康复、减轻或预防瘢痕构成。
主要鉴别诊断为「粘膜」或糜烂型扁平苔藓。另外，移植物抗宿主病、反向型银屑病、湿疹、白癜风、硬斑病、浆细胞性外阴炎/龟头炎、上皮内瘤变/原位癌（VIN/PIN）和鳞状细胞癌（SCC）也可显示类似LS的临床特点。
在以下情况下应进行活检：
临床诊断不明确，而活检有助于证实诊断；
采取适当疗程的一线医治后失败（强效外用糖皮质激素可掩盖临床和组织学表现）；
疑似恶变；
并不是每一个人均需活检，但如实行，应记录缘由；如果行包皮环切术，应对切除的包皮行组织病理学检查。
LS的组织病理学特点为正角化过度、表皮萎缩、基底细胞变性、真皮透明样变和带状淋巴细巴细胞浸润。
危险因素
LS的危险因素有经产妇、有抗雄激素作用的口服避孕药、糖尿病家族史、男性糖尿病、高体重指数男性、男性冠状动脉病、男性吸烟、盆腔手术、辛辣食品、外阴炎和尿道炎、外阴感染、异位性皮炎男童、FitzpatrickI/II型皮肤的男童、每个月「手法翻包皮」次。
医治目标
女性LS的医治目标包括：
（1）抑制外阴LS的症状（如瘙痒）和体征（如苍白、红斑和皲裂）；
（2）需要能够预防瘢痕构成、硬化和萎缩和癌症产生的理想医治；
（3）有自发减缓的病例，但通过医治取得的康复/永久性消弱的报告很少。
男性LS的医治目标包括：
（1）在儿童和初期病变时可能取得康复；
（2）在多数患者中描写了康复，即医治后LS症状和体征消失多年未复发，但还没有充分的长时间研究予以证实。
目前还没有推荐用于医治LS的单一策略（药物或手术）。应向患者解释不同策略的优缺点，以便他们做出决定。
医治证据和推荐等级
1.外用医治
超强效或强效外用糖皮质激素医治生殖器LS有效。可斟酌积极保持医治以保持减缓，特别是女性患者。在病变活动时，长时间使用超强效或强效外用糖皮质激素安全有效，尤其是女性患者，而男性生殖器LS的医治目标为根治。（证据等级/推荐等级：/A）
在数项病例系列研究和1项小型随机对比实验（RCT）（外阴）中，采取皮损内注射曲安奈德（50mg）或地塞米松（2mg）医治女阴、阴茎和口腔LS，对瘙痒症状、病变进展和瘢痕构成有积极作用。局部注射激素可作为难治性瘙痒或没法外用激素者的医治选择。（证据等级/推荐等级：1+/B）
在绝经后女阴皮肤粘膜干燥、皲裂等病变中外用雌激素有效，虽然这些病变常合并LS，但还没有外用雌激素医治LS的专门研究。因此，没法单独推荐外用雌激素医治LS。
RCTs发现外用睾酮或2氢睾酮医治女阴LS与0.05%丙酸氯倍他索相比无显著获益，一项实验还显示在外用丙酸氯倍他索初步医治后，采取外用睾酮作为保持疗法时症状恶化。故不推荐采取外用睾酮医治LS。（证据等级/推荐等级：1+/A）。
2%黄体酮乳膏与0.05%丙酸氯倍他索相比无显著疗效，浓度为8%的黄体酮可能更有效（证据等级/推荐等级：1+/A）。
外用环孢霉素在少数LS患者中可能有效，不推荐外用环孢霉素医治LS。（证据等级/推荐等级：3/D）
外用他克莫司是一种安全有效的替换医治，但疗效不如强效外用激素（1+/B-A）。0.03%他克莫司乳膏医治儿童（主要为女童）肛门生殖器LS安全有效，并可作为减少复发的安全保持医治（每周2次），由于男童中的医治目标为康复，应避免任何非根治性医治（证据等级/推荐等级：3/D）。
吡美莫司和丙酸氯倍他索减缓LS瘙痒和炙烤感/疼痛均有效。但吡美莫司在「研究者评定的整体改良程度」方面不及丙酸氯倍他索，因此丙酸氯倍他索仍为LS一线医治（1+/B）。在少数研究中，吡美莫司医治儿童/女童外阴LS有效，可作为外用激素的替换医治（证据等级/推荐等级：3/D）。
外用钙调磷酸酶抑制剂可作为生殖器LS医治中强效外用激素的有效替换医治，特别在儿童（女童）中。它们仿佛更少引发皮肤萎缩，但长时间安全性仍需进一步研究。
采取外用维甲酸类医治外阴LS被认为有益，但还没有得到充分的研究证实，在外用激素医治失败时可试用，并可斟酌作为保持医治（证据等级/推荐等级：3/D）。
外用维生素E医治外阴LS的疗效其实不优于润肤剂（证据等级/推荐等级：2+/D）。
在一项制药企业申办的小型双盲、安慰剂对比实验中，未显示人成纤维细胞溶解产物乳膏与安慰剂相比有任何显著获益，故不推荐用于医治LS。
在1例病例报告中，外用TRPM8受体激动剂（Icilin）减轻了瘙痒症状（证据等级/推荐等级：3/D）。
在1例病例报告中，男性生殖器LS患者对皮损内注射阿达木单抗反应良好。如果其他医治失败，可试用皮损内注射阿达木单抗（证据等级/推荐等级：3/D）。
在1例病例报告中，0.05%卡泊三醇逐日2次封包外用医治生殖器外LS疗效良好。如果一线医治失败，可尝试外用卡泊三醇（证据等级/推荐等级：3/D）。
奥沙米特有抗组胺和抗炎作用，一项小型非随机化实验显示奥沙米特显著改良了LS的瘙痒症状，但对病变的临床外观无作用，故该药物可能有助于减缓外阴LS引发的瘙痒（证据等级/推荐等级：3/D）。
在外用激素初步医治后，润肤剂有助于减缓症状（证据等级/推荐等级：2+/3/D）。
一项随机对比双盲研究显示，在医治期间穿丝质内裤的患者症状较穿棉质内裤者更轻（证据等级/推荐等级：2+/C）。
综上，许多外用药可试用医治LS，但仅少数接受过病例系列或临床试验研究。外用卡泊三醇可推荐用于生殖器外LS。奥沙米特和外用TRPM8激动剂有助于减轻外阴瘙痒。润肤剂和丝质内裤仿佛有助于减轻外阴LS症状。其他医治无效时，可试用皮损内注射阿达木单抗。
2.光疗
在某些LS患者中光疗（UV）有效。在不同的UV方案中，最充分的数据来自长波宽谱紫外线（UVA），UVA光疗是生殖器外LS潜伏的一线医治选择。在外阴LS中，如果外用糖皮质激素无效可斟酌UVA。PUVA和UVB医治存在癌症风险，特别在生殖器部位（证据等级/推荐等级：1+/B）。
在有限病例中，虽然外用光动力疗法在减缓LS症状方面可能有效，但仿佛仅能取得临床而非组织学改良。在外阴LS中，如果标准医治无效可斟酌光动力疗法，但该医治较疼痛并耗费时间（证据等级/推荐等级：3/D）。
3.系统医治
在对一般医治抵抗的LS中，糖皮质激素冲击医治（或联合小剂量甲氨蝶呤）可作为一种医治手段（证据等级/推荐等级：3/D）。
两项小型RCT显示了系统性维甲酸类医治生殖器LS的疗效。如果标准医治无效可斟酌系统使用维甲酸类（证据等级/推荐等级：1+/B）。
在难治性生殖器LS中，可斟酌口服环孢霉素医治。尚没法取得在儿童或成年男性中实行的研究（证据等级/推荐等级：3/D）。
有人报告采取甲氨蝶呤mg/w医治6个月（或联合系统性糖皮质激素）使医治抵抗性泛发性LS好转（证据等级/推荐等级：3/D）。
在1例病例报告中，采取羟基脲1g/d医治1月有效（证据等级/推荐等级：3/D）。
Cycloferon是一种低分子量干扰素诱导剂，具有抗病毒、免疫调解和抗炎作用。有研究采取Cycloferon医治LS，但没法取得详细信息，故不推荐用于医治LS（证据等级/推荐等级：3/D）。
延胡索酸获批用于医治斑块型银屑病和多发性硬化症，还被用于超说明书用于医治扁平苔藓、环状肉芽肿、毛发红糠疹和慢性盘状红斑狼疮，有些未公然发表的文献报告使用延胡索酸医治LS成功，故值得将来进一步研究（证据等级/推荐等级：3/4/D）。
采取羟氯喹医治大疱性皮肤LS的病例报告结果存在矛盾，故不推荐使用羟氯喹医治LS（证据等级/推荐等级：3/D）。
青霉素和头孢类（头孢曲松1g或苄星青霉素万单位肌注，每两周1次，共3次，然后每个月一次按需给药）显示了一定的改良，在外用激素抵抗的生殖器LS中可试用（证据等级/推荐等级：3/D）。
在皮肤LS中，可试用柳氮磺吡啶1~2g/d（证据等级/推荐等级：3/D）。
在1例病例报告中，口服维生素D医治皮肤LS有效（证据等级/推荐等级：3/D）。
在1项病例系列研究中，显示口服维生素A和E使生殖器LS取得一定的改良（证据等级/推荐等级：3/D）。
有人报告对氨苯甲酸钾2~24g/d分次服用医治1天至8周后可改良皮肤LS，但一项比较对氨苯甲酸钾12g/d与安慰剂的RCT未显示显著性差异。故不推荐采取该药医治LS。
4.手术医治
（1）儿童LS
包皮环切可使大多数儿童LS病例康复，但发生于接受过尿道下裂修复术或肥胖儿童的LS复发风险很高。一项研究采取保存包皮的包皮切开术联合糖皮质激素注射医治成功，但进一步研究未证实该结果（证据等级/推荐等级：3/D）。
如有必要（狭窄时）应实行尿道口手术。建议包皮环切术后6个月时随访，仔细检查尿道口和龟头（在文献中尚不明确术后抗炎医治是不是有益）。正常情况下男童无需尿道手术，该手术仅限于特殊病例（即尿道下裂）（证据等级/推荐等级：3/D）。
（2）成年男性
如果LS局限于包皮和龟头，采取包皮环切术完全切除包皮可使90%~%的病例取得根治（证据等级/推荐等级：3/D）。
在大多数持续性龟头LS患者中，龟头重建取得了成功（证据等级/推荐等级：3/D）。
尿道口手术（尿道口扩大术、尿道口切开术和尿道口成形术）取决于狭窄的程度、患者的需求和手术者的经验。扩大术的复发风险最高（证据等级/推荐等级：3/D）。
必须肯定尿道狭窄的程度。推荐采取一期或2期手术移植替换或单纯扩大病变尿道（3/D）。强烈推荐以粘膜移植代替皮肤移植，可选用颊粘膜（3/D）。在重度或老年患者中，可首选会阴尿道造口术作为终究解决方法，但应与患者讨论（3/D）。
综上，包皮环切术可使大多数局限于男性包皮、龟头的初期/中度LS康复。应先尝试采取超强效外用激素医治取得康复。在初期和轻度病例中，可在保存包皮的情况下取得康复，但应随访。由于手术医治取得康复的几率很高，如药物医治没法到达无症状则不可接受。
在尿道受累的复杂病例中，可能需要重建手术，如果由经验丰富的医生主刀可能取得良好的效果。
（3）女阴LS
虽然有些作者肯定了外阴切除术后的长时间结局，已发表研究的质量尚不足以证实外阴切除术在非复杂性LS中的价值，应将外阴切除术保存作为并发外阴恶性肿瘤的LS医治（证据等级/推荐等级：4/D）。
在选择性患者中，会阴切开术、粘连松解术或Z字成形术等小手术可减缓症状性外阴LS（性交困难）。手术应联合围手术期抗炎医治，并在术后使用扩张器和/或初期恢复性生活以避免再狭窄（证据等级/推荐等级：3/D）。
采取CO2激光切割或水份离术联合反V字成形术医治症状性阴蒂包茎，采取口腔粘膜移植尿道成形术医治尿道远端狭窄在某些患者中可获得成功（证据等级/推荐等级：3/D）。
综上，除癌症之外，女性LS患者中手术应仅限于伴随阴蒂包茎、入口狭窄或阴唇粘连等症状性LS的选择性病例。小手术足以取得症状减缓，可在围手术期联合药物医治抑制炎症。在女性患者中，采取同种异体或异种材料实行的任何重建手术均应视为实验性，而不推荐。
参考：云医学
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